Комплексная противовирусная терапия Гепатита С. (Учебно-методическая разработка) М.: МЗСР РФ, Российская медицинская Академия последипломного образования. – 2004. - 21 с.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования

РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

УТВЕРЖДАЮ
Проректор по учебной работе
профессор Щетинин В.Е.
28 декабря 2004 года

КОМПЛЕКСНАЯ ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ ГЕПАТИТА С

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

МОСКВА – 2004

УТВЕРЖДЕНО
Ученым советом РМАПО
Протокол № 9
от 28 декабря 2004 года
Ученый секретарь РМАПО,
профессор Савченко Л.М.

Учебно-методическая разработка посвящена одной из ключевых социально-значимых проблем современной медицины - терапии вирусного гепатита С. Наряду со ставшими уже традиционными схемами противовирусной терапии с использованием препаратов интерферонового ряда и рибавирина, представлены оригинальные методы комплексного лечения гепатита С с применением парафармацевтического препарата глимурид. В методических рекомендациях также продемонстрированы некоторые данные собственных клинических исследований, подтверждающих эффективность предлагаемых схем комплексной терапии.

Разработка предназначена для инфекционистов, гастроэнтерологов, клинических иммунологов, терапевтов и врачей других специальностей.

Учебно-методическая разработка подготовлена заведующим кафедрой инфекционных болезней Российской медицинской академии последипломного образования, д.м.н., профессором М.Х.Турьяновым, профессором кафедры клинической иммунологии и аллергологии ММА им. И.М.Сеченова, д.м.н. О.В.Калюжиным, ведущими специалистами НИИ иммунопатологии РАЕН, д.м.н. М.В.Нелюбовым, к.м.н. М.В.Шкалевым, к.м.н. А.Ф.Баштаненко.

Рецензент - зав. кафедрой инфекционных болезней Института повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем Министерства здравоохранения и социального развития России, профессор В.В.Никифоров.

Введение

Открытие М.Houghton и соавторов в 1989 году вируса гепатита C (HCV) в дальнейшем показало, что свыше 80% случаев гепатитов, которые относили ранее к ни-А-ни-В-гепатитам, вызваны именно НСV. В настоящее время в мире насчитывается более 500 млн. носителей этого вируса. В России уровень носительства составляет 1,2-3,8% и имеет тенденцию к росту.

Трудности, с которыми столкнулись разработчики вакцины против гепатита С, дали основания ВОЗ прогнозировать, что к 2010 году показатель заболеваемости гепатитом С (ГС) может утроиться.

Латентное течение ГС с неуклонным прогрессированием процесса, с минимальными, малозаметными клиническими проявлениями создаёт большие трудности в выявлении и диагностике данного заболевания. Очевидно, процент выявленных больных может быть в десятки раз ниже истинных показателей инфицированности населения.

Высокая социальная значимость ГС и других форм вирусных гепатитов подтверждена тем фактом, что 13 февраля 2001 года Государственная Дума РФ провела парламентские чтения «О государственной политике по предупреждению распространения в Российской федерации заболеваемости инфекционным гепатитом». Эти чтения подчеркнули общегосударственное значение этой проблемы и необходимость поиска новых эффективных мер предотвращения и лечения вирусных гепатитов.

НСV относится к роду Hepacivirus семейства флавивирусов (Flaviviridae). Он содержит РНК, покрыт липидорастворимой оболочкой и имеет размеры в диаметре около 50 нм. Геном HCV кодирует структурные (С, E1, E2/NS1) и неструктурные (NS2, NS3, NS4, NS5) белки. К структурным относятся сердцевинный белок (С — ядерный, core protein) и два гликопротеина оболочки (E1, E2 — envelope protein). Неструктурные белки представляют собой ферменты, участвующие в репликации вируса (в частности, NS3 — протеаза/геликаза, NS5 — РНК-полимераза). К каждому из этих белков вырабатываются антитела, циркулирующие в крови. Вариабель¬ность их соотношения определяет наличие ряда серотипов. Они не обладают вируснейтрализующими свойствами, особенно у лиц с хроническим течением ГС [6].

Одной из особенностей HCV является его генетическая неоднородность. Выделяют, по крайней мере, шесть (по мнению ряда авторов – 12) основных генотипов вируса, которые в свою очередь подразделяются на субтипы. В настоящее время описано более 90 субтипов HCV, обозначаемых буквами. Субти¬пы делятся на изоляты, среди которых различают квазивиды, возникающие в результате мутаций в ходе репликации вируса в организме человека. Считается, что для целей клинической практики необходимо различать следующие генотипы HCV: 1a, 1b, 2a, 2b и 3а. На территории России преобладают 1b и 3а гено¬типы [3]. Генотипы отличаются по иммуногенности, поэтому от генотипа вируса зависит течение болезни, эффективность лечения и исход. Показано, что при генотипе 1b наблюдается наиболее высокий уровень виремии, тяжёлое течение болезни и худшие результаты лечения.

HCV менее устойчив к действию внешних физико-химических факторов в сравнении с вирусом гепатита В. Возбудитель ГС легко инактивируется растворителями липидов, ультрафиолетовым облучением, при температуре +60°С в течение 30 мин, при кипячении - через 2 мин. Тем не менее, степень его устойчивости к инактивации выше, чем вируса иммунодефицита человека [6].

Еще одна важная особенность HCV – способность к длительной персистенции в организме. Острая инфекция, вызванная HCV, примерно в 80% случаев принимает хроническое течение без тенденции к саморазрешению. Основным механизмом персистенции инфекции является чрезвычайная гетерогенность структуры вируса и склонность к быстрым мутациям. HCV присутствует в организме в виде гетерогенной популяции близких по структуре, но имеющих антигенные различия вирусных частиц (квазивидов), подверженных быстрым мутациям в гипервариабельном регионе (HVR-1) участка Е2 генома вируса [2]. Под влиянием выработки антител, направленных к эпитопам HVR-1 доминирующего квазивида, происходят мутации с образованием новых квазивидов, избегающих иммунного ответа. Именно гетерогенность антигенных структур HCV определяет трудности разработки профилактических вакцин.

Другим важным механизмом персистенции HCV является его высокая лимфотропность: репликация в иммунокомпетентных клетках и нарушение их функций.

Основным методом лечения хронического вирусного гепатита С (ХГС) считается интерферонотерапия [1,5,6]. Самыми эффективными оказались нативные и рекомбинантные препараты ИФН-А (интрон-А, реаферон, вэллферон и некоторые другие).

Однако, даже признанные наиболее эффективными 12-18 месячные схемы интерферонотерапии c использованием ИФН-А по 3-5 млн. МЕ 3 раза в неделю дают положительный эффект приблизительно в 50% случаев, а стойкий терапевтический эффект наблюдается лишь у 20% больных. Комбинированное применение ИФН-А и рибавирина позволяет несколько улучшить результат лечения [1], но при этом возрастает и количество побочных эффектов.

В целом около 5% больных вынуждены отказаться от лечения ИФН в начале курса из-за многочисленных побочных эффектов, а 20% не доводят его до конца.

Высокая распространенность гепатита С, отсутствие специфических профилактических средств, недостаточная эффективность и большое количество побочных эффектов основного метода лечения (интерферонотерапии) говорят об актуальности разработки новых подходов к терапии этого заболевания, в том числе основанных на восстановлении эффективного противовирусного иммунного ответа.

Показания

1. Острый гепатит С.
2. Хронический гепатит С без цирроза или с компенсированным циррозом.

Противопоказания

Для схем лечения с использованием интерферона-A2b (-A2a):

1. Повышенная чувствительность к интерферону-А2b (-А2a):
2. Декомпенсированный цирроз.
3. Количество лейкоцитов в периферической крови ниже 1000 в 1 мкл.
4. Число тромбоцитов в периферической крови ниже 25000 в 1 мкл.
5. Беременность и грудное вскармливание, если потенциальный риск для плода или ребенка превышает ожидаемый эффект терапии.

Дополнительно для схем лечения с использованием Рибавирина:

1. Повышенная чувствительность к Рибавирину.
2. Острые заболевания почек, ХПН.
3. Патология щитовидной железы.
4. Тяжелые заболевания сердца.
5. Гемоглобинопатии. Количество гемоглобина в крови ниже 85 г/л.
6. Беременность.
7. Кормление грудью.
8. Возраст до 18 лет.
9. Выраженная депрессия.
10. Аутоиммунный гепатит и другие аутоиммунные заболевания.

Для Глимурида, используемого в терапии гепатита С, противопоказания не выявлены.

Материально-техническое обеспечение

1. Глимурид, желатиновые капсулы, содержащие по 0,1 мг B-гептилгликозид-мурамилдипептида, в пластиковом контейнере 10 капсул, производства «Кристалл-Мед» (Россия, Москва).
2. Реальдирон (рекомбинантный интерферон-A2b), порошок лиофилизированный для инъекций 1 или 3 млн. МЕ / амп. (фл.), в картонной пачке 10 ампул (флаконов), производства «Биотехна» (Литва).
3. Пегасис (пегилированный интерферон-A2a), флакон или шприц-тюбик с раствором для п/к введения, 135 или 180 мг, в картонной пачке 1 или 4 флакона (шприц-тюбика), производства «Ф. Хоффманн-Ля Рош» (Швейцария).
4. ПегИнтрон (пегилированный интерферон-A2b), порошок лиофилизированный для инъекций 50, 80, 100 или 120 мг во флаконе в комплекте с растворителем или в 2-камерной шприц-ручке с растворителем в комплекте с иглой и салфетками, в картонной пачке, производства «Шеринг-Плау» (США).
5. Рибамидила таблетки (Рибавирин), таблетки по 0,2 г, в упаковке 10 таблеток, производства «Биофарма» (Россия, Московская обл., Серпуховский район, пос. Оболенск).

Описание метода

В результате анализа литературных данных по экспериментальным и клиническим исследованиям иммунотропных препаратов внимание привлекают производные мурамилдипептида (МДП) как потенциально эффективные регуляторы специфических противовирусных реакций организма и индукторы эндогенной выработки интерферонов.

Таблица 1.

Таблица 2.

В частности, нами была рассмотрена принципиальная возможность использования в комплексной терапии ГС парафармацевтического препарата Глимурид, активным компонентом которого является B-гептилгликозид-МДП.

Ранее нами показано, что Глимурид стимулирует основные звенья иммунной системы, участвующие в противоинфекционном и противоопухолевом ответе. Он повышает цитотоксическую активность естественных киллеров, моноцитов/макрофагов, аллоспецифических цитотокcических Т-лимфоцитов, активирует функцию Т-хелперов, антителообразование и продукцию моноцитами/макрофагами интерлейкина-1 и фактора некроза опухолей, стимулирует микробицидную систему гранулоцитов. При этом его действие превышает эффект немодифицированного мурамилдипептида и многих его биологически активных аналогов [8]. Результатом применения Глимурида является повышение резистентности организма к вирусным, бактериальным и грибковым инфекциям, а также к опухолевому росту [4].

Кроме того, на выбор производного МДП как средства, которое предполагается использовать в лечении гепатита С, влияют литературные данные, свидетельствующие: 1) о наличии у мурамилпептидов гепатопротекторного эффекта, вероятно, обусловленного стабилизацией мембран гепатоцитов [7], 2) о способности этих веществ индуцировать эндогенный синтез морфина в различных регионах головного мозга и периферических тканях, что позволяло в эксперименте существенно снижать физическую зависимость и выраженность синдрома отмены у животных, длительно получающих морфин [11]. Последняя способность очень важна, так как ГС во многих случаях (а по некоторым данным – в большинстве ситуаций) выявляется у лиц, употребляющих наркотики.

Собственные и литературные данные по биологи¬ческой активности мурамилпептидов суммированы в табл.1 (in vivo) и табл.2 (in vitro).

Результаты исследований эффективности Глимурида в комплексной терапии ХГС

40 пациентов с ХГС были рандомизированы на две сопоставимые по полу, возрасту и степени активности заболевания группы.

Контрольная группа пациентов включала 20 больных (9 мужчин и 11 женщин), из них в возрасте от 20 до 30 лет — 7 человек, от 31 до 50 — 7, от 51 до 60 – 4, старше 60 — 2. ХГС минимальной степени активности имел место у 8 человек, слабо выраженной степени активности – у 6, умеренной степени активности – у 6.

Группа больных, получавших Глимурид, включала 20 пациентов (8 мужчин и 12 женщин), из них в возрасте от 20 до 30 лет — 5 человек, от 31 до 50 — 7, от 51 до 60 – 5, старше 60 — 3. ХГС минимальной степени активности выявлен у 10 человек, слабо выраженной степени активности – у 5, умеренной степени активности – у 3, умеренной степени активности с переходом в цирроз печени – у 2.

Все больные получали базовое лечение, включающее детоксицирующие средства (растворы глюкозы, реамбирин), эссенциале, урсофальк. Выбор средств базовой терапии у конкретных пациентов определялся клиническими особенностями заболевания.

Биохимические и иммунологические показатели, а также РНК вируса гепатита С (HCV) в крови методом ПЦР определяли до лечения, через 3 недели и 3 месяца после лечения.

В контрольной группе пациентов РНК HCV в крови методом ПЦР до лечения была обнаружена у всех 20 больных. Через 3 недели после лечения РНК НСV выявлена у всех 20 пациентов, через 3 месяца – у 19 больных (рис. 1).

В основной группе до лечения РНК HCV выявили в крови у всех обследованных больных (20 человек).

Через 3 недели по окончании приема Глимурида лишь в трех случаях результат ПЦР-исследования остался положительным. У 17 пациентов (85%) количество вируса в периферической крови было ниже уровня детекции.

Через 3 месяца по окончании лечения у 13 человек (65%) основной группы результаты ПЦР-исследования на наличие в крови РНК HCV были по-прежнему отрицательными.

Статистически достоверных биохимических и иммунологических сдвигов, вызванных включением в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий Глимурида, в этом исследовании не выявлено. По крайней мере, отчасти это связано с большими индивидуальными вариациями этих показателей. Тем не менее, следует подчеркнуть, что средние значения уровня АЛТ и АСТ в сыворотке крови через 3 месяца после завершения приема Глимурида были существенно ниже, чем в группе больных получавших плацебо. Также наблюдалась выраженная тенденция к нормализации измененных показателей клеточного и гуморального иммунитета.

Рисунок 1.

Применение БАД Глимурид в терапии вирусного гепатита С (объяснение в тексте)

* - Достоверность различия с контролем (показателями больных, получавших плацебо), p < 0,01

Обнаруженное исчезновение НСV из системной циркуляции (или снижение количества вирусных частиц в крови до уровня ниже чувствительности ПЦР-метода) у больных на фоне применения Глимурида представляет собой интересный факт, так как клетки крови являются одним из основных мест внепеченочной репликации и персистенции HCV.

Вероятно, противовирусные эффекты Глимурида связаны с известной способностью мурамилпептидов индуцировать эндогенную продукцию ИФН, а также с активацией специфических иммунных реакций в отношении вируса и вирус-инфицированных клеток. Важно отметить, что при применении Глимурида не выявлено отрицательных побочных клинико-лабораторных эффектов. Также не обнаружено ни одного случая обострения ХГС, что достаточно часто наблюдается при интерферонотерапии, когда развивается цитолитический криз вследствие гибели содержащих вирус гепатоцитов, или стимулируются аутоиммунные реакции, или вырабатываются нейтрализующие антитела к ИФН-А.

Помимо вышеописанного рандомизировнного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, нами проведена серия открытых испытаний Глимурида как компонента комплексной терапии острого и хронического ГС в сочетании с лекарственными средствами на базе ИФН-А (в том числе пегилированными препаратами) и рибавирина. Сравнение результатов этих испытаний с литературными данными по изучению эффективности ставших уже традиционными схем лечения ГС (ИФН-А, ИФН-А + рибавирин) [1,5,6] выявило наличие у Глимурида способности потенцировать терапевтическое действие основных противовирусных препаратов.

Отдельно следует отметить тот факт, что присоединение Глимурида к стандартной схеме применения ИФН-А (реальдирон по 3 млн. МЕ 3 раза в неделю в течение 12 месяцев) у больных с ХГС, вызванным возбудителем c генотипом 1b, позволило достичь стойкий вирусологический ответ в 55% случаев, тогда как по собственным и литературным данным моноинтерферонотерапия у таких больных характеризуется крайне низкой эффективностью.

Обнаруженная противовирусная активность Глимурида говорит о целесообразности включения этого препарата в комплексную терапию больных с ХГС и проведения дополнительных экспериментальных и клинических исследований, которые должны быть направлены на уточнение механизмов обнаруженного эффекта.

Результаты собственных исследований и анализ литературных данных по лечению ГС позволил сформулировать ряд рациональных схем лечения гепатита С.

Рекомендуемые схемы лечения гепатита С

Учитывая высокую вероятность хронизации острых гепатитов С и значительный риск рецидива заболевания после короткого курса этиотропной терапии, мы рекомендуем одинаковые схемы противовирусного лечения больных как острыми, так и хроническими гепатитами С. Из нижеуказанных схем лечения предпочтительнее с самого начала выбирать варианты комбинированной би- и тритерапии, хотя при ГС, вызванном возбудителями 2-го и 3-го генотипов во многих случаях (в частности у лиц молодого возраста, при низкой вирусной нагрузке, длительностью инфицирования до 2 лет) оправданы и схемы монотерапии, представленные ниже.

Острые и хронические гепатиты С, вызванные НСV 2-го и 3-го генотипов:

1. Монотерапия ИФН-А. Реальдирон назначается по 3 млн. МЕ в/м 3 раза в неделю в течение 12 месяцев; пегинтрон – по 1,5 мкг/кг или пегасис – по 180 мкг п/к в область передней брюшной стенки или бедра 1 раз в неделю в течение 6-12 месяцев. При отсутствии значимого (как правило, двукратного) снижения активности АЛТ в сыворотке крови и числа вирусных копий в периферической крови в течение 3 месяцев лечения монотерапию ИФН-А следует прекратить и перейти к одному из вариантов комплексного лечения, представленных ниже. При снижении числа лейкоцитов в периферической крови ниже 1500 в 1 мкл и/или тромбоцитов ниже 50000 в 1 мкл дозу ИФН следует снизить вдвое (для пегасиса – до 135 или 90 мкг). При падении количества лейкоцитов ниже 1000 в 1 мкл и/или тромбоцитов ниже 25000 в 1 мкл лечение прекращают.
2. Монотерапия Глимуридом. Глимурид назначается в первые 10 дней по две капсулы (2 х 0,1 мг) утром натощак за 30-40 минут до еды, затем по 1-2 капсулы через день в течение 3 месяцев. Всего проводят 3-4 последовательных курсов приема Глимурида с 2-недельными паузами. Данная схема используется главным образом у лиц, которые по тем или иным причинам не подлежат интерферонотерапии, или которые вынуждены прервать применение интерфероновых препаратов из-за развития осложнений, или у которых выявлено отсутствие позитивных клинико-лабораторных сдвигов при использовании ИФН-А или его комбинации с Рибавирином.
3. Битерапия ИФН-А + Глимурид. Комбинированное применение препаратов осуществляют в тех же режимах, как и при вариантах монотерапии, представленных выше. При развитии побочных эффектов, вынуждающих прекратить применение ИФН-А, продолжают монотерапию глимуридом. Продолжительность курса – 6-12 месяцев.
4. Тритерапия ИФН-А + Глимурид + Рибавирин. Данная схема отличается от вышеописанного варианта сочетанного применения ИФН и Глимурида тем, что в нее включено ежедневное применение Рибавирина в суточной дозе 800 мг (по 2 таблетки 200 мг утром и вечером). При снижении количества гемоглобина в крови ниже 100 г/л дозу Рибавирина следует снизить до 600 мг/сутки, ниже 85 г/л – прекратить применение Рибавирина. Курс лечения – 6 месяцев.

Острые и хронические гепатиты С, вызванные НСV 1 генотипа:

1. Битерапия ИФН-А + Глимурид. Комбинированное применение препаратов осуществляют по той же схеме, что и при лечении ГС, вызванного вирусом 2 и 3 генотипов. При этом Глимурид всегда применяется в дозе 2 капсулы (0,2 мг) на один прием. Продолжительность курса – 12 месяцев.
2. Тритерапия ИФН-А + Глимурид + Рибавирин. При ГС, вызванном вирусом 1-го генотипа, используется в целом сходная схема, что и для лечения гепатитов, вызванных возбудителями 2-го и 3-го генотипов. Отличием является дозировка Рибавирина – 1200 мг/сутки (по 3 таблетки утром и вечером) - и длительность курса лечения – 12 месяцев.

Эффективность использования метода

Наряду со ставшими уже традиционными схемами противовирусной терапии с использованием препаратов интерферонового ряда и рибавирина, предложены оригинальные методы комплексного лечения гепатита С с применением парафармацевтического препарата Глимурид.

Доказано, что Глимурид как в сочетании с другими противовирусными средствами, так и в виде монотерапии, способствует эрадикации вируса гепатита С из организма и существенно увеличивает число больных, у которых отмечается стойкая ремиссия заболевания (или выздоровление) по основным клинико-лабораторным критериям. При этом значимых побочных эффектов применения Глимурида не отмечено.

Литература

1. Беляева Н.М., Турьянов М.Х., Рабинович Э.З. Комбинированная терапия гепатита С рибавирином и альфа-интерфероном (Пособие для врачей). - М.:- РМАПО МЗРФ. – 2002.
2. Игнатова Т. Хронические вирусные гепатиты В и С. // Врач. – 1998. - № 7. – С. 16-18.
3. Калинина О.В., Мукомолов С.Л. Молекулярная эпидемиология гепатита С. // Вирусные гепатиты: достижения и перспективы. – 2000. - № 3 (10). – С. 9-15.
4. Калюжин О.В. Поиск предпочтительных направлений синтеза и разработка высокоэффективных иммуномодуляторов-мурамилпептидов. - Дис… док. мед. наук. – М. – 2002.
5. Крель П. Лечение хронического вирусного гепатита. // Врач. – 1998. - № 7. – С. 16-18.
6. Лобзин Ю.В., Жданов К.В., Воложанин В.М., Гусев Д.А. Вирусные гепатиты: клиника, диагностика и лечение. – С-Пб.: Фолиант. – 2003.
7. Farghali H., Machkova Z., Kamenikova L. et al. The protection from hepatotoxicity of some compounds by the synthetic immunimodulator muramyl dipeptide (MDP) in rat hepatocytes and in vivo. // Methods Find. Exp. Clin. Pharmacol. – 1984. – Vol. 6/8. – P. 449-454.
8. Kalyuzhin O.V., Zemlyakov A.E. & Fuchs B.B. Distinctive immunomodulating properties and interactivity with model membranes and cells of two homologous muramyl dipeptide derivatives. // Int. J. Immunopharmacol. - 1996. - Vol. 18. - No. 11. - P. 651-659.
9. Kotani S., Azuma I., Tacada H. et al. Muramyl dipeptides: prospect for cancer treatment and immunostimulation. // Klein Т., Specter S., Freldman H., Szentlvanyl A., eds. Biological response modifiers In human oncology and Immunology. - N.Y.: Plenum. – 1983. – P. 117-158.
10. Kotani S., Tsujimoto M., Koga T. et al. Chemical structure and biological activity relationship of bacterial cell walls and muramyl peptides. // Federat. Proc. - 1986. – Vol. 45 (11). – P. 2534-2540.
11. Munjal I.D., Schmidt D., Spector S. Role of endogenous morphine in the attenuation of opiate withdrawal syndrome by N-acetylmuramyl-L-alanine-D-isoglutamine (MDP). // Neuropsychopharmacology. – 1996. – Vol. 15(1). – P. 99-103.